事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079E34F89687B9FC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１７／９／２１にＧＣＵにてビームゲンを他のワクチン３本（四種混合・肺炎球菌・ヒブ）と同日に注射した。 同年...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11E66C9D541A9991
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急で挿管することとなりミダゾラム10mg・5％Tz：total20mLで作成指示あり。配置薬剤から薬剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152F738F308C97E5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後４９日、体重２９８６ｇ。臨時処方薬の内服忘れ。内服薬を確認するため薬棚を確認していたところ、続き分処方の棚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B5E87C1BAC6DF5E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性心疾患、呼吸不全のためNO吸入中の患児。アイノフロー本体のアラーム履歴より、10/31より「NO2センサ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3126B6CD2DAF2E81
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢３０、体重６５３ｇ、修正週数２７週６日の児。１８時の栄養がスキップになった際、内服薬についての確認を怠り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F23763E7095BDFA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TOFにて入院、加療中の児。６時にインデラルとインクレミンの内服指示があったが、情報収集漏れがあり与薬を行わな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F959B2F51CA9FBF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈管結紮術後の患者で術後ＮＩＣＵへ帰室した。ＰＩシングルよりメインルートにフロセミド・２０％マンニットール、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44121F927B5580E4
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時、母面会あり。直母へ行かれる。 子機モニタにつなぎかえ授乳室へ向かう。他患児もミルクを待っている状態で有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4462B4983589AC6A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３５週２２００ｇの児。当院産科で分娩後、呼吸障害を発症して気管挿管。ＮＩＣＵへ搬送入院したが、人工呼吸器の立ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458CD314D443256D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニタの情報が別の患者のＰＩＭＳに送信されていることに気付いた。日勤リーダーをしている際に、可動式モニタを...
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