事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0867F4390A590847
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
基剤フルカリック２号輸液を輸液ポンプにセットし交換する。その後投与を開始したが３０分後に輸液ポンプの気泡アラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11ACA114135A8C60
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：００に投与予定であったメロペネム０．２５ｍｇ／生食５０ｍＬを投与する際、ハイカリックＲＦにキドミンが混注さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A041AC39AEB7C00
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性血栓塞栓性肺高血圧症にて5回目のBPAを行いCCUに入室した患者。毎食後にアデムパス1mgを2錠内服の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D948F0C70CD1E67
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方されていた夕食後内服のワーファリンが夜勤帯に病棟に届き、夜勤帯看護師が薬剤を確認し、内服させた。ワーファリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D512FD8F64002C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞にて入院加療中の患者。プレドニゾロン1mg4錠分１朝食後に内服処方あり。薬袋にはプレドニン5mgの規格が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33CBC63B75F7255A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手順通りに薬剤をダブルチェックした後、シグマート48mgと生食48mL(合計48mL）を作成した。16時30分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B352FC68AA8030D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CAG及びPCI施行後のため、6時間おきの時間薬である抗生剤が処方されていた。長日帯で実施入力欄の確認を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BF37714FC0F2474
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一時的ペースメーカのペーシング不全が起こり、一時的にHR30台に低下した。原因としてケーブルとカテーテルの接触...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C727389F0BF7C61
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯看護師がアクシス上でノボリンＲの指示流量の変更を行おうとしたところ、誤ってフロセミドの指示流量を変更した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E9C6B0EEBE182CB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中の患者に対し、点滴によるステロイドと内服薬のステロイドの両方の指示があることを発見し、重複指示がある...
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