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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ED1F21AE24C361E
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科硝子体手術、線維柱帯切開術の際、患者の不安が強くなり、局所麻酔のみでの手術続行が困難になった為、鎮静剤を併...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5665D264BCB1BB2C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大開頭手術の器械出しの準備を行っていた。 不潔野の看護師が大開頭コンテナを開け、器械出し看護師は検知カードの色...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57A3A36C57950D7D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
82歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として脊髄くも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C54994CD1239A88
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科付属品の紛失。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C4431947B646248
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術にてデモのカメラを業者立ち会いのもと使用していた。今回の手術では内視鏡カメラはほとんど使用せず、使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC0DE43A47C54BD8
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
82歳の巨大ブラを有する患者が急性虫垂炎で緊急手術となった。 巨大ブラがあるため、最初の麻酔方法として、脊髄く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD93C50A8F1B88AF
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
いつもは医療材料を一つずつ捨て、その都度カウント用紙の項目を消していたが、気持ちが焦っており、まとめて確認して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0FC93FB718765CD
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡下甲状腺部分切除術の器械出しを初めて担当した。前日までに、すでに担当したことがある看護師に使用する器械に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD2E1FA8B1E5C163D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科硝子体手術の際、入室前より鎮静剤(プレセデックス)を併用しながら手術を行うことの情報をケアリーダーより得て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBDB4012C80237DB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前レミフェンタニルを投与しようとしたが、シリンジに入っている量が少なかった。 よって再度準備し直した。