事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02249098A446725E
報告年:
2018
事例の概要:
その他
事例の内容
10時30分より透析のため、10時20分に訪室。訪室時に患者が不在のため病棟内を捜索。病棟内にも不在であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A924FC1CED64B5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
注入前に２人で胃部のエア音を確認後インスリンを施行し注入を開始するが、吸引にて口腔内を確認すると咽頭部に栄養チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15990C2A1B7FDBA0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月3日、病室内で血圧測定後し、病室外に居たPNS看護師とパソコンのCARDEX画面のイノバンスケールを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175389B45D2969D1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当研修医から「カルチコール注射液8．5％5mL×２Aを静注」と口頭で指示あり、注射のオーダがあった。看護師A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2041B4F92BD2EEC2
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
０時ラウンド時に右上肢の安全帯の紐が取れていたたため結び直した。２時ラウンド時に訪室すると頬のテープだけ残り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25481197518B67CF
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
12／1 朝の回診で下肢のふらつきがあったため車椅子移乗は看護師の見守りで施行することを伝えていた。担当看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C1B589517F59DA5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経鼻栄養挿入されている患者。自己抜去歴あり、両手ミトン装着していた。3/4朝の注入中に、抜去していると他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H506F1A8E1277CCC8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン持続点滴中。18：00過ぎに流量変更の指示あり、日勤看護師が電球マークに気づき医師へ確認。医師は電話連...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BD79799E3ED91C4
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼の薬を注入し、クレンメを患者側にしていた。そのまま注入食を接続し、注入を開始した。開始30分後に訪室し、嘔吐...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H629D133AE9BED0A4
報告年:
2018
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
右視床出血脳室穿破でリハビリ入院中。左片麻痺あり改善は見られず。尿失禁や放尿もあり、知らせる事はできない。元々...
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