事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01574DC8517FB37E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
左大腿骨打撲にて入院中の患者。同室者よりインフルエンザ陽性検出されたため予防的にリレンザの吸入1日1回2吸入を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0511CE1C1EEF567E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗てんかん薬を2種類(ヒダントールF配合錠、マイスタン錠5mg)を内服している患者。入院後絶食期間などもあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094FF4275A775E0C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年2月〜3月の入院時にイーケプラを600mgに増量して退院。退院後初めての外来でイーケプラを同量で継続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F6F0B96CE894240
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量に応じて計算し、インスリン投与単位が調整となる児。夕食後のインスリン投与のため、食事摂取量に応じて看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7B9C2BB1D0E03A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
29日ERCP施行、30日7時50分、患者より点滴刺入部の掻痒感があるとナースコールあり。訪室すると、ガベキサ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E6086B980026C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15意識障害のため入院し、挿管人工呼吸管理中であった。人工呼吸器離脱困難のため5/17救急科主治医より耳鼻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11195C451DADC57A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
術野で使用する2%局所麻酔薬をラベリングシールがないまま2.5CCのシリンジで2CC吸い、26G針をつけた。ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12899155C4BE2F09
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
濾胞性リンパ腫再発で5月3日に再移植された患者。免疫抑制剤プログラフをシリンジポンプで持続点滴していた。 14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13BF386299A55AC0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
十全大補湯を252包取り揃えるところを、十全大補湯を189包、芍薬甘草湯を63包取り揃えてしまった。189包は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14910EA076FCAD4C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは定時でシグマート錠5mgを内服しており、看護師Aは夕分を本人の薬入れに入れた。 翌日看護師Bがダブルチ...