事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028BC40184FAB953
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
取り違え調剤。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061BC6E879871AB3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の持参薬で患者はアトルバスタチン錠5mg1×夕食(隔日)があった。鑑別時、誤って1錠1×夕食後で鑑別書を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H112417272541A11F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児が自己管理している内服確認をした際、酸化マグネシウム1回1錠内服のところ、勘違いし2錠服用したと患児本人よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E51410674FD78C
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フォンタン術後DKS吻合術患者に使用する人工呼吸器とNO吸入装置の準備を行った際、NO濃度サンプリング位置を誤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19E969D8ADFE9BDB
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着状態での歩行リハビリを行う為、酸素・空気配管をそれぞれボンベへ接続して行った。リハビリ終了後、中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A15B559807E1718
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両眼白内障に対して、3/27左眼PEA+IOL施行し自己管理にて術後点眼ガチフロ点眼、リンベタPF点眼0.1を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE8C988E5B8C3AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急透析患者。カテーテル挿入後透析センターに搬送され、デバイスを装着予定であった。 その際、デバイス挿入前に生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B1C6886E3E1A85B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方のK2シロップ渡し忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DB4A63A2DFAD932
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンブレル注の規格間違い。院内処方の1つにエンブレルシリンジ25mgのところエンブレルペン50mgで払い出しし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE595CF064E96EE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院患者に、他の入院患者の薬袋を渡した。患者と家族が帰宅後に、他患者の薬があることに気づき、病院に連絡した。渡...