事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
235件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0511CE1C1EEF567E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗てんかん薬を2種類（ヒダントールF配合錠、マイスタン錠５mg）を内服している患者。入院後絶食期間などもあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F60FF5FAF7E3CF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.主治医指示で3月9日の日勤開始時点でヴイーンD500mL＋アスパラカリウム注8mLを50mL／時で流してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F0B4297316EBA0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ポラプレジンクOD錠75mgの用法は朝夕食後だが朝のみに詰めていた。夕食後のカートへ組んでいなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08CF4A2F86C5ACC1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0983B3F8AEEB9C8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯看護師から申し送りを受けた際、NPPVの設定は確認したが加温加湿器の電源が入っているかは確認していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A03A661EBB6E548
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が悪化し、再挿管になった児。呼吸器を準備した際、換気モードを確認することができておらず、SIMVモード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B7DDBAA4D5FE0DE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察時、オキナゾール膣錠を使用した（患者より自己挿入できないとの事で医師が挿入）。 医師がカルテに記載時ＲＰ）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B825F409954E40C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服は自己管理している。バクタのみ調整中で看護師管理していた。朝食後に内服の確認を口頭で行っていたが、内容まで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C5F5FE2294917AB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間帯で交換する点滴を準備し、７時の交換前に看護師にWチェックを依頼。PDAを使用し点滴交換したが、直後にWチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CC0FDDF8D9BF727
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児において、セファゾリンナトリウム注射用1g 400瓶×2の処方。単位が違っており疑義照会したところ、セファ...
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