事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22215590F89545DE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手動設定の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H737DC1229F5D3DA3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HOTの患者の透析開始準備をしていたところ、携帯用の酸素ボンベから中央配管につなぎ替えるように言われ、経鼻酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85A47A3AC4B3E081
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前に穿刺者と介助者2人でダブルチェックを行うが、他のスタッフが他患者の対応をしていたため、一人で機械チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1C1AACB6A814AD4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月25日透析患者Aが薬を薬局に取りにきた。定期処方日以外に出ていたので、「追加の薬ですね」と言うと、「違う、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB0EC4E5CD5104B1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC258B565AE1F44C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者は透析終了時にネスプ１２０μｇ、オキサロール、エルカルチン、フェジンを投与する予定であったが、ネスプ１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE03A44C70904688
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：５５透析経過２時間ほどでトイレ離脱実施。排便なく１１：０５頃ベッドへ戻った。当事者１が患者側、当事者２が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE5754F121F3A8A6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
維持透析のため、外来通院中の患者。 自宅での血圧が上昇傾向であった為、５／１１より非透析日にアダラートＣＲ（１...
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