事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FC6E1517663AFB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法を実施している患者。輸液ポンプにて抗がん剤を投薬していたが、流量の設定を間違い過少投薬になっていた。他...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FF2566D36E479D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急帝王切開の可能性があったため、ベビーキャッチの準備を分娩室と帝王切開用保育器の2ヶ所で行っていた。しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27AE070B2F6AFBEB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹式帝王切開術後で術後当日の患者であった。帰室後6時間での投与指示であった抗生剤を、帰室後7時間で投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BAE78DA0BB0704F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
他の看護師からラピアクタの投与をする際に速度の確認をされた。その看護師から「15分以上で投与ですよね。」と言わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D358FBED8AC4310
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
KCLを混和した点滴を更新したが、その際に輸液ポンプを使用せずに点滴を実施した。院内の規定では本来輸液ポンプで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD89B1CEDFF07379B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
同僚がラピアクタの準備をしており、投与流量について計算していた。ラピアクタは15分以上で行くんですよね?15分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF22E8AD49C8D9C3B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
熱性痙攣で救急搬送。検査の結果、インフルエンザA+の結果あり。ラピアクタ150mg/15mLの投与指示あり。点...