事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD46BC8AD1365C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院処方でツムラ68番が処方されたので調剤するため取り出そうとしたところ、1包のみ38番が箱に入っていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061BC6E879871AB3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の持参薬で患者はアトルバスタチン錠5mg1×夕食(隔日)があった。鑑別時、誤って1錠1×夕食後で鑑別書を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F0B4297316EBA0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポラプレジンクOD錠75mgの用法は朝夕食後だが朝のみに詰めていた。夕食後のカートへ組んでいなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC0FDDF8D9BF727
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児において、セファゾリンナトリウム注射用1g 400瓶×2の処方。単位が違っており疑義照会したところ、セファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9CDEC180A44478
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の検査でトリクロリールシロップ7.2mL 1日1回 3日分の処方がされた。疑義照会をしたところ検査前に服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F68C1EE180FB927
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018/4/2の朝9時頃に看護師から、入院小児患者の母より昨日のモンテルカストの与薬について問い合わせあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101068A6D8417364
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の処方で、アズノール軟膏1本 うがい1日数回の処方。うがいの用法で入力されていたので疑義照会をしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104BC09DE22C9E8E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬使用票の患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H110942A7C581F257
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
つなぎ処方の残薬を詰める際、ツロブテロールを残3日分ほど詰め忘れて、鑑査も気づかず病棟に上げていた。看護師にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D953B4D45A01C8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシンの処方が過少だったため疑義照会していたが、何も変わらない処方のまま払い出した。