事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
785件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003B4C7CD3A88AE7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／30に下部消化管検査を受けられる患者。問診票で確認時、「緑内障もしくは眼圧が高い」の項目に「はい」と記載が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02A924FC1CED64B5
報告年:
2018
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
注入前に２人で胃部のエア音を確認後インスリンを施行し注入を開始するが、吸引にて口腔内を確認すると咽頭部に栄養チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02AD46BC8AD1365C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院処方でツムラ68番が処方されたので調剤するため取り出そうとしたところ、１包のみ38番が箱に入っていることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0323C4941C5ED9AF
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患児の1/17（水）22時分のデカドロンの投与がされていないことを、1/18（木）0時頃に準夜リーダーが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041DA3E1C4ED39EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖で代謝性アシドーシスを起こし、ノボリンドリップ投与していた患者。当事者は夜勤看護師。 日勤帯より4.8m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045175F648367D62
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院後、心電図モニタを装着するが、セントラルモニタの設定がされていないのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054D928FF443C52B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の抗てんかん薬などの配薬忘れがあることを日勤帯看護師が気づいた。医師に報告し、昼食後に内服となる。胸痛の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0571F215A3F0A7ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時の抗生剤実施を忘れ、日勤者の報告で気づいた。 主治医に報告し、次回投与時間は14時であるが、9時20分発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0597CEE36FB95763
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸で入院り中の52歳男性。持続点滴でビーフリード1000mL投与中。10：00〜14：00で側管点滴か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061BC6E879871AB3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時の持参薬で患者はアトルバスタチン錠5ｍｇ1×夕食（隔日）があった。鑑別時、誤って1錠1×夕食後で鑑別書を...
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