事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77CBF10F3421F3A8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は貧血にて入院していたが入院中に脳梗塞を発症している。JCS3〜10。食事は摂取しておらず補液にて栄養管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED7840EB2EA42E1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方、持参薬渡し忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175389B45D2969D1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当研修医から「カルチコール注射液8.5%5mL×2Aを静注」と口頭で指示あり、注射のオーダがあった。看護師A...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44CC6618CA07C0AF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
メイン持続点滴1本/日の指示であったが、8:30頃主治医来棟し、点滴1本追加のオーダあり。9:30頃の点滴残量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF8D9F50F342E1A5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨骨端壊死、尿路感染加療目的にて入院中の患者。5/8の昼の検温時、発熱あり。他患者のカルテと間違え、指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H72F7172C7C6EC463
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DA1D7CE07733F70
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬を配膳車に配る際に、同名の他患者の内服薬を誤って当該患者のお膳へ配薬した。他のスタッフから同名の他患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84F68AC77213CFB6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はニコランジルを服用していたが服用できなくなり中止となる。代わりにイソソルビドテープが開始となった。20日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2FFC853EEFF9A1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日から内服再開予定だったバイアスピリンを、確認不足で本日から開始と11時頃家族に渡した。明日から内服だったこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC7365C465460042
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツロブテロール1mgの処方に対し2mgで調剤し、病棟へ払い出してしまった。2日間間違って貼用していた。