事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
164件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE03A9F7D6B46F2D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：30手術より帰室した患者の血糖測定が21：30となった。 血糖１８０台あり、インスリン投与が必要と判断で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1668A08823BF7ED0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜勤勤務で患者の朝の内服を確認していた。夜勤当日は翌日が定期処方日のため薬を確認する際、各患者の１日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EA139E74314064E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬更新時、看護師２人で更新初回のフラッシュを施行した際、シリンジポンプの使用方法を過ち、３mL／hrフラッシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E13781D927ECA03
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後、ドパミン使用していた患者。BP70/台にてドパミンを1mL/hアップの指示があったが、誤判断にて1mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4658AF79E9427096
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回腸部分切除術の器械出し介助中、GIAを使用し回腸の器械吻合を行っていた。その際、準備していたGIAを使用済み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8595AE21F4B5450
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。ＰＴＰシートの朝食後薬のデザレックス錠が内服されていなかった。医師に報告し経過観察の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E19551998C21771
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で使用した麻薬の時間外返却分は翌日の朝に確認業務を行っている。当事者１は５月７日使用分の麻薬の注射箋の押...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E99D7DF3397FA02
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時40分の血液ガス採血の際、FiO2の値が指示簿と異なっていることを医師より発見される。指示簿はFiO2：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A046BF52026F52C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後にＮＦ配合経腸用半固形剤ラコールが２袋処方されていたが、１袋しか投与しなかった。３日後に同職種者が１つ余...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H741452103CB6B735
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は長日勤で患者の夕の内服チェックをしていた。ワークシートを参照してチェックしていたが、酸化マグネシウム、...
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