事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80FE275C848C8D56
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より4/20オルメテック中止の指示あり、内服カートを確認するとオルメテックはセットされていなかった。4/3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98DDE90F25A8D2A1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時にセレコックス錠が処方され、B管理であった患者。5/22 8:00の下膳時にロキソニン、ランソプラゾール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD62FD014C54652A6
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に脳性麻痺があり両手の巧緻障害を認めている患者である。頸椎症性脊髄症にて2018年4月19日に手術加療され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0947E2B00BFAA36F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/5準夜帯に高Ca血症のため入院した患者。内科当直医師指示で5/5 21:00に「エルシトニン40単位1mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF24A8BF3E9B3D9E4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月13日にAML疑いで緊急入院され持参薬が無かったため14日のみ院内処方があった。14日に持参薬を預かり15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3895AE8C5360086
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管細胞癌のため入院中の52歳男性。4/5に一般病棟に入院され4/6肝切除術を受けられた。術後はICUに入室さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4713A9927644F7D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月2日12時頃、一包化調剤を行った。その際、ロサルタン錠がカセットに不足し、ロサルタン錠を薬剤師Bに確認して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061BC6E879871AB3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の持参薬で患者はアトルバスタチン錠5mg1×夕食(隔日)があった。鑑別時、誤って1錠1×夕食後で鑑別書を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47115719CBF85A34
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ニカルジピンを2mL/時でシリンジポンプで持続点滴している認識で業務をしていた。しかし、8時にニカルジピンを更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093A5E4ACD184666
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不適切な保管