事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11495AEF4A63D507
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬（エナラプリルマレイン酸塩錠５ｍｇ０．５錠、プラザキサカプセル７５ｍｇ２錠、ランソプラゾールＯＤ錠１５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4D09D2DB4F01A08
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3／20にサージョンコンソールの映像信号出力基盤の故障に対して基盤交換をメーカーメンテナンススタッフが行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H317765B3C591BEF2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路を組む際、加湿器のヒーターワイヤーアダプタを温度プローブの接続口に誤って接続した。そのまま作動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD68882CBA2D73FA6
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬にアドエア500ディスカ1日2回1回1吸入があり、使用していたが使い切ったため当院採用のアドエア250デ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B0B5760EB6DE979
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開術施行後の患者。処置後もFiO2 1.0のまま設定を戻していない状態であったのを次勤務者に指摘され発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FB6F5E2A38C393C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管管理の患者のCT出棟のため準備をしていた。移動用モニタを準備したが、充電コードが挿さっておらず充電がされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC36E9E7DD2402378
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
隣接医療機関より四肢切断術の時にリガシュアー、ソノサージのどちらかが必要なため、両方貸してほしいと電話あり、準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3B7ABEEDC13D1B3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟入院中の人工透析患者に対し、ＩＣＵにて人工透析施行していた。人工透析中に人工透析回路よりバンコマイシン塩酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1F2FCE32E05E43C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イメージを使用しながら手術する術式の為、透視しやすい黒い標準ベッドを使用するはずであったが、紫の透視しにくい手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF76762BBBBED0A2
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペが終了し、最終カウントを行った際、目視でカウント用紙と器械を確認し、カウント用紙3項目くらいをまとめて消し...
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