事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D5B1A00F889A82
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎盂尿管移行部狭窄に対して腎盂形成術および腎結石採取術の外回り業務についていた。 尿管および腎周囲の剥離が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H846D585CE0538050
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後１日目の患者。パス通り、内服の抗生剤が処方されていたが、点滴で抗生剤が処方された。そのため、内服の抗生剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H630553A752965345
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ループ電極での内膜ポリープ切除手術終了後、ループ部分が欠けてオイフに落ちているのを発見した。破損部分を照合し体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CA103A143F5C9FB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯5時の点滴交換時、点滴残量が多かったため再度訪室した際に点滴を交換しようと更新輸液を当該患者の点滴棒に重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61D49941BB2973F5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：00〜左鎖骨抜釘術の患者を受け持っていた。8：00頃に術前前投薬内服予定であったが、日勤者が声をかけてくれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB811260E96569CAA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時アルドメット250ｍｇを３Ｔ３×で服用していることを申し送られたが、本人が内服していると思い確認をしなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A7F9C078FCC4981
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時間で投与する持続点滴を１２時間で投与するように印を付けており、点滴速度が遅く過少投与となっていた。点滴作成...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD6957E5EC54870
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病による血糖コントロール、合併症精査の目的で入院。入院当日は当院外来処方の持参はなく、医師からも内服は臨時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H882E7466AB8BC17B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０種類の薬剤の投与中止指示あり、看護師２名でダブルチェックし、投与中止薬剤を処方箋から取り出した。その際、朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483E7B2EDB9C4707
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
巣状糸球体硬化症由来の慢性腎不全で2012年に当院で血液透析を導入、現在サテライト病院で週3回の透析中。小児期...
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