事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB6338A9197FFD8
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抑うつ状態で入院中の患者で、サインバルタ２０ｍｇ２カプセルを朝内服している。５月２２日に、５月２４日から５月３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041DA3E1C4ED39EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖で代謝性アシドーシスを起こし、ノボリンドリップ投与していた患者。当事者は夜勤看護師。 日勤帯より4.8m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF3EFD3537CD37BD
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/19に予定患者分の薬剤を請求しているが、この時点でこの患者の予約がなく薬剤請求はしていない。3/23朝に内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H245C5C6A90A67FFC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処置係として医師の診察介助をしていた。膣洗浄後、クロマイ膣錠とミラクリッドを１個ずつ挿入予定であったが、クロマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A903FC25E82B248
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、１１：２０集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A087D521B9F33B1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳転移もあり、いきみが不可能な肺癌患者が入院してから５日間排便していなかった。指示簿に便秘時はセンノサイド２錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D358FBED8AC4310
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
KCLを混和した点滴を更新したが、その際に輸液ポンプを使用せずに点滴を実施した。院内の規定では本来輸液ポンプで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EB8A69ACA655598
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右乳癌術後化学療法にて入院し、当日化学療法を行う患者。入院時に末梢ラインを留置し、指示にてケモセーフフィルター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H357547C021DEAA68
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
着替えをする際に患者が自己にて輸液ポンプの扉を開けてしまっていた。患者が着替え終わった際に同職者に伝えたことで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D19C75DAD86742A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者が切迫早産のため点滴加療目的で入院となった。 医師の流量の指示が、注射ワークシート、ポケットチャートで...
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