事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040AF064D9A7DBC0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＬＬ ＶＬ＃１５ ｄａｙ２９、ムコール肺炎の患児。夜勤看護師が、患児母より昼分のプレドニンを内服していないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117461F842414CE2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回ラウンド時、患児より「夕分のリレンザがない」と発言あり。指示には、１日１回２吸入、朝後とあるが、１３日から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C8E19AF5485728
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者に「プルスマリンAドライシロップ1．5％ 45mg／day 3×」にて処方あり。患者は10歳3ヶ月であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF1F5E6E5ABBC62
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月曜、水曜、金曜にダイフェンを内服している児。水曜日の朝分までダイフェンが処方された処方箋を渡して一時退院して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA94164E51DD6233
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中の患児。外泊前にフルコナゾール、ダイフェンの２種類の内服薬の薬袋を渡した。その後他看護師が定時薬をセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222CA8E76212B982
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側弯症手術を受ける13歳の患者に対し、手術中の鎮痛薬として本来であれば、アルチバ2mgを投与するべきところ、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H949F9D3BC8A265CB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月8日の準夜帯で対象患者の発熱があり、抗生剤の変更が口頭指示であった。医師からは21時に1回目を投与後、1月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16AA4CBF2972062D
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤の看護師Aに患者の夕分のザジテン点眼が未実施であると申し送りを受ける。 ザジテン点眼が新しく処方された物...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E9C6B0EEBE182CB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中の患者に対し、点滴によるステロイドと内服薬のステロイドの両方の指示があることを発見し、重複指示がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F3321D5E30F9078
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院加療中で持続点滴施行中。ヴィーンD500ｍＬ＋アスパラカリウム8ｍＬを40ｍＬ／ｈにて投与していた。 1....
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