事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F5F0E73C51255EC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心筋梗塞で緊急入院し、2月15日の15時頃にCCUから転入してきた。医師の指示に心電図モニタの装着が必要とあり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H103873783CF283D6
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2月23日、0時半頃に点滴交換のため、訪室した。PDA使用にて患者確認を行なった。ソルデム3A500mL、アル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE595CF064E96EE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院患者に、他の入院患者の薬袋を渡した。患者と家族が帰宅後に、他患者の薬があることに気づき、病院に連絡した。渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34F01ECDA319411A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科の術後患者A、B、Cが3人横並びの部屋に入室されていた。 夕食時に、眠前の内服薬も一緒にカルテ上で確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H364F2374B9321A74
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯でペア看護師からA氏のモニタを除去したと報告を受けたが、自身がモニタを確認することはなかった。同日、17...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H396648E6385C882E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/12 12時に昼の血糖測定度当事者が受け持ち患者の経管栄養の準備をしていた。注射混注室でインスリン投与の有...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FDE3B3648CB2F3C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/17 過剰歯抜歯後退院の24歳女性患者2名。 5/18 夜勤のため出勤すると、他看護師から薬作業室の冷蔵庫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H458CD314D443256D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生体モニタの情報が別の患者のPIMSに送信されていることに気付いた。日勤リーダーをしている際に、可動式モニタを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F71146669A9A04F
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカの遠隔モニタリングに関する患者説明を行った。本来ならばA氏にAメーカを、B氏にBメーカの説明を行う...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75486A1F4415973A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は呼吸・心拍・心電図モニタを装着していた。2時以降その患者のデータが他病棟他患者のカルテに取り込まれていた...