事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E621FB31295CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C31AF3E5D8B47
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２／１６の１９：３０肺炎、ＣＯＰＤ増悪のため経鼻酸素を０．５Ｌ／分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A903FC25E82B248
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、１１：２０集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15144233B4481A38
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日日勤帯で抜管しNHF使用中の患者。 日勤より申し送りを受け準夜帯の始業時に点検開始。NHF0.21 5リッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20851347B68F3EA9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ指示ありモニタリングしていた患者。ベットサイドモニタから子機モニタに変更したが連携されておらず１２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H346580F7CFD59896
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械展開時、無影灯グリップに汚れが付着しているのを発見。器械出し看護師に渡す前であり、他器械が不潔になるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H357547C021DEAA68
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
着替えをする際に患者が自己にて輸液ポンプの扉を開けてしまっていた。患者が着替え終わった際に同職者に伝えたことで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E5CA74E32A6184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が２／２ １７時３０分に準夜勤帯始まりの訪室をした時、ＨＡＭＡボトル内の排液量は１２００ｍＬであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364F2374B9321A74
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯でペア看護師からA氏のモニタを除去したと報告を受けたが、自身がモニタを確認することはなかった。同日、17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E3353452E669115
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は貼付薬とレスキューとしてアブストラル舌下錠を使用中。ナースコールでレスキューが使いたいと言ったため、カル...
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