事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H153E8AD041BE656D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻的下垂体腫瘍摘出術を受けた患者。手術が終了し、右鼻腔にメローセルタンポンを挿入するため、鼻鏡を外した。執刀...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2057FC99230F5099
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
その他(モニタリングの確認不足)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35E7BB564AED4287
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
対象患者指示間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H427DBD9A3C8F6D24
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの圧力が5MPaまで上がっている状態で酸素のバルブを開け残量を確認した。その後バルブを閉じて、患者の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C3AE3B31788814A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニタ再開忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H691FAFB647C28F91
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H737DC1229F5D3DA3
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HOTの患者の透析開始準備をしていたところ、携帯用の酸素ボンベから中央配管につなぎ替えるように言われ、経鼻酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A6326BF2B890A06
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
その他(IABPの加圧バック交換せず)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8EA860A9EE94954
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時に出勤した夜勤勤務者が確認を行った時に、人工呼吸器の自動給水のエアフィルターが閉まった状態になっているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8840BE47F94AE98
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設置点検未