事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EE84273679DD9B1
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3月18日(日)の当直帯に前立腺全摘術(術式:RALP)に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF12FF9CB89B3AC
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ロックのかけ忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2057FC99230F5099
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
その他(モニタリングの確認不足)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B0CE3D0E486C50A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2018年4月28日に自宅トイレで転倒し、右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。5月8日に直達牽引が開始となり、牽...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BE993383CD81D8A
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎に対し、ネーザルハイフロー管理中の患者。指示上では8L/分のフロー量であったが、フロメーターが10と15の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D7ED3DB7AF4282D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯にて患者の身の回りの医療機器の点検を行っていると、患者のベッドサイドの酸素流量計が未使用であるのにも関わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F66D9B828371B95
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後に点検をしたところ、顕微鏡とナビゲーションを接続するケーブルのコネクト部分が破損しているのを発見。 手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H429AC14253EDC443
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラで胃角部前壁に2型の胃潰瘍病変が発見された為、内視鏡下粘膜下層剥離術をする目的で入院していた。4/5に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57289C815DBB6C84
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
未装着。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C54994CD1239A88
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科付属品の紛失。