事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D42EFE9B734AC3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素化不良のため酸素２Ｌ／分使用し、ＳＰＯ２ ９０％半ばを維持していた。病状説明のため車椅子移乗を介助した。酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364F2374B9321A74
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯でペア看護師からA氏のモニタを除去したと報告を受けたが、自身がモニタを確認することはなかった。同日、17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H737DC1229F5D3DA3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HOTの患者の透析開始準備をしていたところ、携帯用の酸素ボンベから中央配管につなぎ替えるように言われ、経鼻酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FB8DAE54C8D7D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科膵頭十二指腸切除術時において結腸切離をする際、主治医からのステープラーの指示が「パープル60」であり、外回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4271F9CAFFF7DDA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エヴィタの人工呼吸器回路を人工鼻から加温加湿器回路へ組み直した際、呼気のバクテリアフィルターを装着していない状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB42E05D39C166EA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後2クール目の透析患者を穿刺する前に開始前の設定・指示確認を看護師と２人で行った際に、指示の透析液と種類が違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0131824FE73DCC1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＯＲ１５で手術予定。対応していないベッドが準備されていたため、ベッドの入れ換え、および手術室の心電図モニタ不具...
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