事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H047E621FB31295CE
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。I...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H458CD314D443256D
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生体モニタの情報が別の患者のPIMSに送信されていることに気付いた。日勤リーダーをしている際に、可動式モニタを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E2A2D1D4676A10
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セデーション下にてCF施行予定の患者に、事前に酸素カニューレを装着し、検査を開始した。酸素は流れていないという...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB3ABEE5851340061
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2型呼吸不全末期の患者に人工呼吸管理を行っていた。V60を用いて非侵襲的人工呼吸管理を用いていたが、呼気ポート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5D9D408F83FDAE2
報告年:2018
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU・救命センターにある生体モニタのアラームマスタ設定が機器ごとに異なっており設定を行っていた。ICUにある...