事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D42EFE9B734AC3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素化不良のため酸素２Ｌ／分使用し、ＳＰＯ２ ９０％半ばを維持していた。病状説明のため車椅子移乗を介助した。酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E5CA74E32A6184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が２／２ １７時３０分に準夜勤帯始まりの訪室をした時、ＨＡＭＡボトル内の排液量は１２００ｍＬであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E7BB564AED4287
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
対象患者指示間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2A16490F4BF8E8
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診察室１の超音波のプローベカバーに血液が付いたままビニールのカバーがかけられ、翌日の朝の準備の際に気が付いた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6323785591FAA7CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
元々維持透析患者であるが、血圧低下ありCHDF稼働中。高度徐脈あり、テンポラリー挿入中。認知症あり。21時頃よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6372A62919E20456
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
尿道下裂に対して尿道下裂修復術の施行した児。輸液ポンプでＹＤソリタＴ１号輸液を、シリンジポンプでセフォチアムの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H715FB5794D75DFC0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時に授乳する母乳とミルクをホットキャビネットに出して並べ、温めていた。順番に授乳している途中、ミルクを取り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H737DC1229F5D3DA3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HOTの患者の透析開始準備をしていたところ、携帯用の酸素ボンベから中央配管につなぎ替えるように言われ、経鼻酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75486A1F4415973A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は呼吸・心拍・心電図モニタを装着していた。２時以降その患者のデータが他病棟他患者のカルテに取り込まれていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FB8DAE54C8D7D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外科膵頭十二指腸切除術時において結腸切離をする際、主治医からのステープラーの指示が「パープル60」であり、外回...
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