事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C31AF3E5D8B47
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２／１６の１９：３０肺炎、ＣＯＰＤ増悪のため経鼻酸素を０．５Ｌ／分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C084B38379350DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素再開忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20851347B68F3EA9
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニタ指示ありモニタリングしていた患者。ベットサイドモニタから子機モニタに変更したが連携されておらず１２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22215590F89545DE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手動設定の間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30F9742EBE6047FC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸苦の訴えがありレペタンを使用していた患者を、CTに行くために酸素ボンベが準備されていた。普段は使用時にバル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D42EFE9B734AC3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素化不良のため酸素２Ｌ／分使用し、ＳＰＯ２ ９０％半ばを維持していた。病状説明のため車椅子移乗を介助した。酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364F2374B9321A74
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯でペア看護師からA氏のモニタを除去したと報告を受けたが、自身がモニタを確認することはなかった。同日、17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4DB221096405DF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で四肢麻痺症状出現、血圧低下あり、緊急ＭＲＩに出棟することになった患者。当直医の診察後口答指示にてノルア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E3353452E669115
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は貼付薬とレスキューとしてアブストラル舌下錠を使用中。ナースコールでレスキューが使いたいと言ったため、カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F32CAD9A040A3BF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS導入後に手術室に移動する際、PCPS流量の低下を認め血管内容量不足と判断し、プライミングラインからビカ...
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