事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C3116AAF458DCF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝関節鏡手術で、手術開始前のコード類セッティング時。主治医がコード類を清潔側から不潔側へ落とした（床につくほど...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E621FB31295CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A03A661EBB6E548
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が悪化し、再挿管になった児。呼吸器を準備した際、換気モードを確認することができておらず、SIMVモード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE84273679DD9B1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月18日（日）の当直帯に前立腺全摘術（術式：RALP）に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19761C375F2B9FDE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの使用操作ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF12FF9CB89B3AC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ロックのかけ忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D5B1A00F889A82
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎盂尿管移行部狭窄に対して腎盂形成術および腎結石採取術の外回り業務についていた。 尿管および腎周囲の剥離が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2591FA7089AAEA2C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨転子部骨折の手術を執刀医、助手医師、器械出し看護師Ａ、外回り看護師Ｂが担当した。執刀医より、「95mm...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE993383CD81D8A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎に対し、ネーザルハイフロー管理中の患者。指示上では８Ｌ／分のフロー量であったが、フロメーターが１０と１５の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C42F159805757B0
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高カロリー輸液投与のため12月14日より中心静脈カテーテルが留置されていた。週3回透析しており、1月18日透析...
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