事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E621FB31295CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EE84273679DD9B1
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3月18日（日）の当直帯に前立腺全摘術（術式：RALP）に使用するda Vinciシステムのセットアップを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2591FA7089AAEA2C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨転子部骨折の手術を執刀医、助手医師、器械出し看護師Ａ、外回り看護師Ｂが担当した。執刀医より、「95mm...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28AB48FECAC1A006
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵ２ベッドでＰＭＸ後にＣＨＤＦを導入した。導入後、看護師が装置に軽く当たった際にＡＣＨ?１０が再起動した（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34D42EFE9B734AC3
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素化不良のため酸素２Ｌ／分使用し、ＳＰＯ２ ９０％半ばを維持していた。病状説明のため車椅子移乗を介助した。酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H357547C021DEAA68
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
着替えをする際に患者が自己にて輸液ポンプの扉を開けてしまっていた。患者が着替え終わった際に同職者に伝えたことで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E5CA74E32A6184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が２／２ １７時３０分に準夜勤帯始まりの訪室をした時、ＨＡＭＡボトル内の排液量は１２００ｍＬであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E7BB564AED4287
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
対象患者指示間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458CD314D443256D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニタの情報が別の患者のＰＩＭＳに送信されていることに気付いた。日勤リーダーをしている際に、可動式モニタを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4738EE2D7436A8DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３８週４日、２９７０ｇ。ＰＩカテーテルより点滴投与中の児。絶食中でありソルデム３ＡＧが１２ｍＬ／ｈで投与されて...
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