事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5F0E73C51255EC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞で緊急入院し、2月15日の15時頃にCCUから転入してきた。医師の指示に心電図モニタの装着が必要とあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2057FC99230F5099
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
その他（モニタリングの確認不足）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2591FA7089AAEA2C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿骨転子部骨折の手術を執刀医、助手医師、器械出し看護師Ａ、外回り看護師Ｂが担当した。執刀医より、「95mm...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BE993383CD81D8A
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺炎に対し、ネーザルハイフロー管理中の患者。指示上では８Ｌ／分のフロー量であったが、フロメーターが１０と１５の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F66D9B828371B95
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術後に点検をしたところ、顕微鏡とナビゲーションを接続するケーブルのコネクト部分が破損しているのを発見。 手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H346580F7CFD59896
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術器械展開時、無影灯グリップに汚れが付着しているのを発見。器械出し看護師に渡す前であり、他器械が不潔になるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E5CA74E32A6184
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１が２／２ １７時３０分に準夜勤帯始まりの訪室をした時、ＨＡＭＡボトル内の排液量は１２００ｍＬであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E7BB564AED4287
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
対象患者指示間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H364F2374B9321A74
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯でペア看護師からA氏のモニタを除去したと報告を受けたが、自身がモニタを確認することはなかった。同日、17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4DB221096405DF
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜帯で四肢麻痺症状出現、血圧低下あり、緊急ＭＲＩに出棟することになった患者。当直医の診察後口答指示にてノルア...
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