事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045175F648367D62
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院後、心電図モニタを装着するが、セントラルモニタの設定がされていないのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E621FB31295CE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のチューブに水が溜まっていたため、流すためにチューブを外そうと思い、コネクターを握ったところ破損した。Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C31AF3E5D8B47
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２／１６の１９：３０肺炎、ＣＯＰＤ増悪のため経鼻酸素を０．５Ｌ／分使用して緊急入院する。流量計をアクアパックに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0983B3F8AEEB9C8E
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯看護師から申し送りを受けた際、NPPVの設定は確認したが加温加湿器の電源が入っているかは確認していなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A03A661EBB6E548
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が悪化し、再挿管になった児。呼吸器を準備した際、換気モードを確認することができておらず、SIMVモード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C084B38379350DA
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素再開忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5F0E73C51255EC
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心筋梗塞で緊急入院し、2月15日の15時頃にCCUから転入してきた。医師の指示に心電図モニタの装着が必要とあり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103873783CF283D6
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２月２３日、０時半頃に点滴交換のため、訪室した。PDA使用にて患者確認を行なった。ソルデム３A５００mL、アル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19761C375F2B9FDE
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの使用操作ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E969D8ADFE9BDB
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着状態での歩行リハビリを行う為、酸素・空気配管をそれぞれボンベへ接続して行った。リハビリ終了後、中...
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