事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD46BC8AD1365C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院処方でツムラ68番が処方されたので調剤するため取り出そうとしたところ、1包のみ38番が箱に入っていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E8D34DF7A9CDC3A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FF2566D36E479D2
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急帝王切開の可能性があったため、ベビーキャッチの準備を分娩室と帝王切開用保育器の2ヶ所で行っていた。しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C5F44F70B47C72
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130B30C2FEE4F961
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリンは5/10の夕処方であった。5/10 17:00夕のバイアスピリンが薬袋に入っていなかった。5/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175AD1DE59148636
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎回配薬でベッドサイド保管していた患者。16:40夕食分の薬の内容確認しに行くとベッドサイドの配薬袋に配薬して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17DF5F9507D49911
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
「Pl紫 流量変更」とのみ指示簿に記載があり、注射ワークシートを確認して9.5mL/hに流量変更した。しかし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23F49C34DF21C1F7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2487D1E54BA9A1CA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全大腸検査の指示書、検査・鎮静剤同意書と患者に問診表の内容の確認をして準備を始めた。鎮静剤希望であったため手順...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F1D039BD77AFC1F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15 21:00内服確認をしなかった。2:30深夜勤務者が5/15夕分の内服薬(シロスタゾール)が残ってい...