事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073FE2A14A46DC1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベタニス50mgを調剤しなければならないところを、ベシケア5mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E120E49F2D1F55
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウス、腹膜播種に関連した癌性疼痛あり、鎮痛剤等を定時内服していた。(臨時処方4日分 3/8夕〜3/12昼ト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1022D19555768A36
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬にダイフェン配合錠0.5錠があったが、薬袋に気づかず配薬しなかったため患者は内服できなかった。翌日同職...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H104BC09DE22C9E8E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬使用票の患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10E6086B980026C3
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/15意識障害のため入院し、挿管人工呼吸管理中であった。人工呼吸器離脱困難のため5/17救急科主治医より耳鼻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11DB76C0DEB24A63
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
総胆管結石でERCP後現在心不全治療中の患者。ハンプ投与中。入院時循環器内科医師よりハンプ1000μg2V+注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1283F020070997AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌で入院中の患者。抑うつ傾向があり、トラゾドンを内服していた。5月21日、朝の引き継ぎ後に当事者が訪室すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145DF1C1A83B8D4F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14910EA076FCAD4C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは定時でシグマート錠5mgを内服しており、看護師Aは夕分を本人の薬入れに入れた。 翌日看護師Bがダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16479341F768E7F5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持続する嘔気・嘔吐のため経口摂取不良でありCVポート部より24時間持続補液、嘔気軽減のためセレネースを持...