事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FC6E1517663AFB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法を実施している患者。輸液ポンプにて抗がん剤を投薬していたが、流量の設定を間違い過少投薬になっていた。他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE2DB8E2E680D86
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後４日目の児Ａを担当。母児同室の児は１日目、４日目にＫ２シロップ内服のルチンがあったため、Ｋ２シロップを母へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6086B980026C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／15意識障害のため入院し、挿管人工呼吸管理中であった。人工呼吸器離脱困難のため5／17救急科主治医より耳鼻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H110942A7C581F257
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
つなぎ処方の残薬を詰める際、ツロブテロールを残3日分ほど詰め忘れて、鑑査も気づかず病棟に上げていた。看護師にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117461F842414CE2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
初回ラウンド時、患児より「夕分のリレンザがない」と発言あり。指示には、１日１回２吸入、朝後とあるが、１３日から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11ACA114135A8C60
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：００に投与予定であったメロペネム０．２５ｍｇ／生食５０ｍＬを投与する際、ハイカリックＲＦにキドミンが混注さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12899155C4BE2F09
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
濾胞性リンパ腫再発で5月3日に再移植された患者。免疫抑制剤プログラフをシリンジポンプで持続点滴していた。 14...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175389B45D2969D1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当研修医から「カルチコール注射液8．5％5mL×２Aを静注」と口頭で指示あり、注射のオーダがあった。看護師A...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACF176008249AD9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓全摘出術後ICUに入室された患者。術前からスライディングスケールに沿ってインスリン投与していたが、術後スラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25C5632B4CAC1E76
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬のうちのエペリゾン塩酸塩錠５０ｍｇ１錠の与薬を忘れた。
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