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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CF4A2F86C5ACC1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102674F4A6A0B1F1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理中。本人へ朝の内服薬を飲んだか確認すると、飲んだと。ベッドサイドの内服ポケットを確認すると朝食後薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1283F020070997AE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌で入院中の患者。抑うつ傾向があり、トラゾドンを内服していた。5月21日、朝の引き継ぎ後に当事者が訪室すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1294ACF9D448F1DB
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年5月30日17:40 外出から帰院した患者の内服を確認すると、朝分の内服薬が残っていることに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H145DF1C1A83B8D4F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H175AD1DE59148636
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎回配薬でベッドサイド保管していた患者。16:40夕食分の薬の内容確認しに行くとベッドサイドの配薬袋に配薬して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2FFC853EEFF9A1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日から内服再開予定だったバイアスピリンを、確認不足で本日から開始と11時頃家族に渡した。明日から内服だったこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DEB528C0340D9EF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症で入院中。既往に末期腎不全でHD患者。本日透析日。6時半頃血圧測定行いBp184/81mmHg、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F38ED9F21D72501
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H232F0B099B9818C7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脛骨骨折で入院中の患者。5月17日、内服C管理中でオーグメンチン毎食後に内服中。朝の内服を飲み忘れ14時に内...