事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A08DD2271E1B230
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身の掻痒感のため4/6からフェキソフェナジン塩酸塩2錠/朝・夕で開始、患者管理していた。掻痒感のコントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16AA4CBF2972062D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤の看護師Aに患者の夕分のザジテン点眼が未実施であると申し送りを受ける。 ザジテン点眼が新しく処方された物...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42DBC8547C410ED4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴実施の際、既に混注者によって手落としの1mL=20滴のルートが接続されており、疑問を抱くことなくそのまま点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56637A5CF6934A63
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/18 1:30頃、夕分の薬を服用させていないと深夜勤務看護師より報告あり。準備してあった与薬ボトルの中に3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77CBF10F3421F3A8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は貧血にて入院していたが入院中に脳梗塞を発症している。JCS3〜10。食事は摂取しておらず補液にて栄養管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79778F625677EF57
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からの電話連絡で抗がん剤の調製をした際、最後に点滴ボトルのゴム栓に封印シールを貼り忘れて払い出してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H930339134FAE5117
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に持続の抗がん剤点滴の滴下確認のために訪室すると、滴下不良であり、滴下速度が遅くなっていた。ルート内のつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0E76293B0900624
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
SMA解離の患者でメインルート(ソルデム3A 1000mL)を24時間で投与中であり、側管からニカルジピンが1...