事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0511CE1C1EEF567E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗てんかん薬を2種類(ヒダントールF配合錠、マイスタン錠5mg)を内服している患者。入院後絶食期間などもあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F68C1EE180FB927
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018/4/2の朝9時頃に看護師から、入院小児患者の母より昨日のモンテルカストの与薬について問い合わせあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11ACA114135A8C60
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1:00に投与予定であったメロペネム0.25mg/生食50mLを投与する際、ハイカリックRFにキドミンが混注さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13C5380445BF1771
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は統合失調症の診断で精神科外来に通院中であった。横紋筋融解症の診断で5月8日当院腎臓内科に入院となった。持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1505B23091BBCC2F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のワーファリンが切れるため、6/2から持参薬と同じ2.0mgで処方を出した。実は5/21からワーファリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152F738F308C97E5
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後49日、体重2986g。臨時処方薬の内服忘れ。内服薬を確認するため薬棚を確認していたところ、続き分処方の棚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C502E3E38EF4EA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院翌日の5/20 10時頃、家族が持参薬を持参した。12時頃、薬局での鑑別が出来上がった。医師の指示は持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H195D7790EBCB1C85
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し、トラマールを定期内服していた患者。トラマールOD錠を食事30分前に内服していたが、当日の夕食前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2C85AC019D9889
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回初めての休日日勤の受け持ちをしていた。12時の点滴(ソルデム3A 40mL/h)を交換し(食事のためギャッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B95E921C6D748F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は抗糖尿病薬内服中。ベッドサイドに保管し毎回配薬中であった。持参薬を使用していた。遅出看護師が16:30頃...