事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0323C4941C5ED9AF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
対象患児の1/17(水)22時分のデカドロンの投与がされていないことを、1/18(木)0時頃に準夜リーダーが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06830C7B3D37EBE4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年4月12日完全房室ブロックでPMI予定で入院し、同日施行された。4月18日冠動脈評価のため心臓造影C...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089A04FEA6D18ABA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カート内に昼からの継続処方薬がないため、他看護師に薬を組むようにお願いした。他看護師からは「やっておく」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A989412DD8B623F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全のため入院加療中の患者。既往に糖尿病あり、3/11朝よりランタスXR注ソロスターの注射が始まった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC284710C920636
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋差し替えのため袋の中を確認すると、朝食後薬のハイドレアカプセル500mg1カプセルが残っているのを他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B7DDBAA4D5FE0DE
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
診察時、オキナゾール膣錠を使用した(患者より自己挿入できないとの事で医師が挿入)。 医師がカルテに記載時RP)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE2DB8E2E680D86
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後4日目の児Aを担当。母児同室の児は1日目、4日目にK2シロップ内服のルチンがあったため、K2シロップを母へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FF57BC3CBAD7698
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師が休憩中に患者は頭痛の訴えを繰り返す。記録上、最終に疼痛指示の投薬を実施したのが、AM3時半であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1022D19555768A36
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬にダイフェン配合錠0.5錠があったが、薬袋に気づかず配薬しなかったため患者は内服できなかった。翌日同職...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H103E44B578BBA1F9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には電解質補正のため、PIラインよりカルチコールが持続投与されていた。2/26 15時の採血結果よりCa値...