事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028BC40184FAB953
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
取り違え調剤。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD46BC8AD1365C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院処方でツムラ68番が処方されたので調剤するため取り出そうとしたところ、1包のみ38番が箱に入っていることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0323C4941C5ED9AF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
対象患児の1/17(水)22時分のデカドロンの投与がされていないことを、1/18(木)0時頃に準夜リーダーが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0396A417CBFBD451
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/24 9:15内服薬の袋を確認した。服用開始日3/15となっている処方の袋には空の薬包と夕分の1日分が残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054D928FF443C52B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の抗てんかん薬などの配薬忘れがあることを日勤帯看護師が気づいた。医師に報告し、昼食後に内服となる。胸痛の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0602CF906FE18249
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
後方固定術術後、ベッド上安静の患者。食前に補中益気湯の食前薬を渡し忘れていた。 内服薬を配ったリーダーが気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063EAC571129444E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時に寝前薬のジプレキサ2.5mg1包を与薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0650707D813203A4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073FE2A14A46DC1C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベタニス50mgを調剤しなければならないところを、ベシケア5mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07F0B4297316EBA0
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
ポラプレジンクOD錠75mgの用法は朝夕食後だが朝のみに詰めていた。夕食後のカートへ組んでいなかった。