事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C935DF917E0FDC
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬が、本来であれば酸化マグネシウム1包、カナマイシン1錠のはずであった。しかし、酸化マグネシウム1包と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0926A57CA94B0CEA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
気胸でエルネオパを24時間持続点滴中の患者。当事者は17日の午前6時にエルネオパを接続した。翌日の18日の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093A5E4ACD184666
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
不適切な保管
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2E7473D411FDD9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼のみデイルームで経口摂取をしている患者(朝、夕は注入)。ミヤBMを昼に1錠内服中であった。夫付き添いで昼食摂...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DA8B0F2F8F64096
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続注入中のフェンタニルをルートとともに交換。その際に同ルートからリネゾリドが300mL/hの速度で投与中であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1022D19555768A36
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬にダイフェン配合錠0.5錠があったが、薬袋に気づかず配薬しなかったため患者は内服できなかった。翌日同職...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A4713E0AD81046
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳児白血病維持療法治療中の患児。メソトレキセートをドリップアイを用いて投与開始する。100mLを20mL/hで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12899155C4BE2F09
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
濾胞性リンパ腫再発で5月3日に再移植された患者。免疫抑制剤プログラフをシリンジポンプで持続点滴していた。 14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H130B30C2FEE4F961
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリンは5/10の夕処方であった。5/10 17:00夕のバイアスピリンが薬袋に入っていなかった。5/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14910EA076FCAD4C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aは定時でシグマート錠5mgを内服しており、看護師Aは夕分を本人の薬入れに入れた。 翌日看護師Bがダブルチ...