事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
217件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C935DF917E0FDC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬が、本来であれば酸化マグネシウム1包、カナマイシン1錠のはずであった。しかし、酸化マグネシウム1包と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040AF064D9A7DBC0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＬＬ ＶＬ＃１５ ｄａｙ２９、ムコール肺炎の患児。夜勤看護師が、患児母より昼分のプレドニンを内服していないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0511CE1C1EEF567E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗てんかん薬を2種類（ヒダントールF配合錠、マイスタン錠５mg）を内服している患者。入院後絶食期間などもあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0571F215A3F0A7ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時の抗生剤実施を忘れ、日勤者の報告で気づいた。 主治医に報告し、次回投与時間は14時であるが、9時20分発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0597CEE36FB95763
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸で入院り中の52歳男性。持続点滴でビーフリード1000mL投与中。10：00〜14：00で側管点滴か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E120E49F2D1F55
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウス、腹膜播種に関連した癌性疼痛あり、鎮痛剤等を定時内服していた。（臨時処方４日分 ３／８夕〜３／１２昼ト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089A6386E707C811
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に拡張型心筋症あり、心不全憎悪にてＣＲＴ?Ｐ留置当日患者。ＣＲＴ?Ｐ留置前に気管挿管しており、留置後ＮＧ挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08FC6E1517663AFB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法を実施している患者。輸液ポンプにて抗がん剤を投薬していたが、流量の設定を間違い過少投薬になっていた。他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0947E2B00BFAA36F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／5準夜帯に高Ca血症のため入院した患者。内科当直医師指示で5／5 21：00に「エルシトニン40単位1mL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A046BF52026F52C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後にＮＦ配合経腸用半固形剤ラコールが２袋処方されていたが、１袋しか投与しなかった。３日後に同職種者が１つ余...
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