事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054D928FF443C52B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の抗てんかん薬などの配薬忘れがあることを日勤帯看護師が気づいた。医師に報告し、昼食後に内服となる。胸痛の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E120E49F2D1F55
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウス、腹膜播種に関連した癌性疼痛あり、鎮痛剤等を定時内服していた。(臨時処方4日分 3/8夕〜3/12昼ト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CF4A2F86C5ACC1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC284710C920636
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋差し替えのため袋の中を確認すると、朝食後薬のハイドレアカプセル500mg1カプセルが残っているのを他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EC44272E9086F7A
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日から術後再開したコートリルを、術前とは量や内服時間が違うことを説明した上で昼食後の内服時間前に渡し、母管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1022D19555768A36
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬にダイフェン配合錠0.5錠があったが、薬袋に気づかず配薬しなかったため患者は内服できなかった。翌日同職...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A087D521B9F33B1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳転移もあり、いきみが不可能な肺癌患者が入院してから5日間排便していなかった。指示簿に便秘時はセンノサイド2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B1C6886E3E1A85B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方のK2シロップ渡し忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B9BCF20BB2BC0A7
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/24(土曜)、11時〜16時外出中の患者が帰院後に昼食後薬を飲み忘れたと報告あり、内服薬の飲み忘れが発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BA7AB8C17530CE8
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後のみフォシーガ内服中であり、退院に向けて内服前後確認を行っていた。18時頃準夜の看護師が巡視に行くと、内...