事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H054D928FF443C52B
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の抗てんかん薬などの配薬忘れがあることを日勤帯看護師が気づいた。医師に報告し、昼食後に内服となる。胸痛の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0650707D813203A4
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F60FF5FAF7E3CF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.主治医指示で3月9日の日勤開始時点でヴイーンD500mL+アスパラカリウム注8mLを50mL/時で流してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080158FE3521F1C1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
両停留精巣あり、4/10に両精巣固定術を行った患者。4/11の昼よりケフラールを内服していた。4/13の昼食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0893E5C062AE1E01
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30 配薬車内の薬袋から薬を配薬する。日勤帯で3/6の朝食後から開始の薬が配薬されていなかった事が発覚する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089A04FEA6D18ABA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カート内に昼からの継続処方薬がないため、他看護師に薬を組むようにお願いした。他看護師からは「やっておく」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CF4A2F86C5ACC1
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094FF4275A775E0C
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年2月〜3月の入院時にイーケプラを600mgに増量して退院。退院後初めての外来でイーケプラを同量で継続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A989412DD8B623F
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全のため入院加療中の患者。既往に糖尿病あり、3/11朝よりランタスXR注ソロスターの注射が始まった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AFAC022DC9638D9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/28にTUR-BTのOPを施行した患者。OP後、夜勤者で16時に点滴確認した際には、ヴィーンD500mL+...