事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089A6386E707C811
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に拡張型心筋症あり、心不全憎悪にてＣＲＴ?Ｐ留置当日患者。ＣＲＴ?Ｐ留置前に気管挿管しており、留置後ＮＧ挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1EDBC275F84788
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・2時頃に点滴を確認すると、全て落ち切っていた。手落とし用ルートを使用しており、朝10時までの点滴を2時に落と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6086B980026C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／15意識障害のため入院し、挿管人工呼吸管理中であった。人工呼吸器離脱困難のため5／17救急科主治医より耳鼻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E0FF316411A0D7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全治療のため入院中の患者。ラシックス注の定期投与が行われていたが、当日よりフロセミドの内服が開始となり、受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18269EB35273A70A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月22日6時にフィーディングチューブから内服薬を注入した。日勤者が冷所を見た際、当該患者に準備したインクレミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACF176008249AD9
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵臓全摘出術後ICUに入室された患者。術前からスライディングスケールに沿ってインスリン投与していたが、術後スラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21E8C43CDD25FF4F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時、混注するためポケットチャートを認証した。確認をしながら混注しようとすると、「生食50mL、スルバシリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28649A15FAEF6CBE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高エネルギー外傷後に入室した患者に「疼痛時 レペタン1管」と指示簿指示で主治医から指示があった。 しかしよく指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28EC71B33BDE92E2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌からの窒息でＣＰＡ蘇生後、挿管管理で鎮痛目的でフェンタニル持続鎮痛していた患者。5／12処方のフェンタニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35439E5258BA4E23
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セファゾリン１０００ｍｇ／５％ブドウ糖１０ｍＬの溶解液からセファゾリン２００ｍｇ／５％ブドウ糖２ｍＬのみを１時...
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