事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H222CA8E76212B982
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側弯症手術を受ける13歳の患者に対し、手術中の鎮痛薬として本来であれば、アルチバ2mgを投与するべきところ、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24380C72E616271B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術の患者が病棟からシリンジポンプを装着して入室。シリンジポンプ本体にヘパリンの指示のラベルが貼付してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265ED18771AACFCE
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
筋弛緩拮抗薬は本来麻酔科医師の指示のもとで準備し、保管場所は麻酔器や患者のそばではなく、患者カートの上に置くこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H295EB5A5A77C0A45
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／29、手術室で腹腔鏡下ヘルニア根治術予定の患者入室前にブリーフィングをした際、執刀医にセファゾリン1ｇと口...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EE0DDA2D5314626
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医師に指示によりフェンタニル０．１ｍｇ２ｍＬを吸おうとアンプルカットをした際にアンプルが倒れ、０．２ｍＬ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H466E53C7DF3AF956
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月16日に手術を行った13歳の患者に対し、15歳以上のみ適応のあるレミフェンタニルを投与した。本来はアルチバ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51B8C5F6CDD0AFE3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
陰嚢水腫の手術で外回り業務をしていた。手術中麻酔科医からアセトアミノフェン（坐）の１００ｍｇと２００ｍｇを手渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5777FD4EE7D04319
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眼科の白内障の手術中、主治医より「オビソートちょうだい。」と指示を受ける。外回り看護師は眼科トレーからオビソー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H677C210A38E1F33F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中にアセリオを投与したが、記録に記載し忘れ、麻酔記録を見た病棟看護師から確認の電話があり、記載していないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A4172114FD2B275
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌術後に膀胱内に注入する抗がん剤エピルビシンの調製を要請する電話連絡があり、オーダが事前になかったため、薬...
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