事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
708件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0396A417CBFBD451
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／24 9：15内服薬の袋を確認した。服用開始日3／15となっている処方の袋には空の薬包と夕分の1日分が残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C935DF917E0FDC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の内服薬が、本来であれば酸化マグネシウム1包、カナマイシン1錠のはずであった。しかし、酸化マグネシウム1包と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040AF064D9A7DBC0
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＬＬ ＶＬ＃１５ ｄａｙ２９、ムコール肺炎の患児。夜勤看護師が、患児母より昼分のプレドニンを内服していないと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H041DA3E1C4ED39EC
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖で代謝性アシドーシスを起こし、ノボリンドリップ投与していた患者。当事者は夜勤看護師。 日勤帯より4.8m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H047E87BE99E8384B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小脳梗塞で消化管出血がある患者。既往にASD＋VSDがあり尿測中である。 8時点滴ラウンドへ行くと500ｍＬ残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H054D928FF443C52B
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の抗てんかん薬などの配薬忘れがあることを日勤帯看護師が気づいた。医師に報告し、昼食後に内服となる。胸痛の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H056B7C1C3AB9A8BA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開胸の為、深鎮静下で管理中の術後当日の小児患者。深鎮静管理のためベクロニウム8mg/10mLを投与中であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0571F215A3F0A7ED
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時の抗生剤実施を忘れ、日勤者の報告で気づいた。 主治医に報告し、次回投与時間は14時であるが、9時20分発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0597CEE36FB95763
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸で入院り中の52歳男性。持続点滴でビーフリード1000mL投与中。10：00〜14：00で側管点滴か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0602CF906FE18249
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
後方固定術術後、ベッド上安静の患者。食前に補中益気湯の食前薬を渡し忘れていた。 内服薬を配ったリーダーが気づい...
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