事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0323C4941C5ED9AF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
対象患児の1/17(水)22時分のデカドロンの投与がされていないことを、1/18(木)0時頃に準夜リーダーが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0511CE1C1EEF567E
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗てんかん薬を2種類(ヒダントールF配合錠、マイスタン錠5mg)を内服している患者。入院後絶食期間などもあった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F60FF5FAF7E3CF
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.主治医指示で3月9日の日勤開始時点でヴイーンD500mL+アスパラカリウム注8mLを50mL/時で流してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E120E49F2D1F55
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウス、腹膜播種に関連した癌性疼痛あり、鎮痛剤等を定時内服していた。(臨時処方4日分 3/8夕〜3/12昼ト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0884DDC27E7CD808
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロールとしてフェンタニル注0.1mg2mL8A+生理食塩液32mLを2mL/Hで持続投与中の患者。ミ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0893E5C062AE1E01
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30 配薬車内の薬袋から薬を配薬する。日勤帯で3/6の朝食後から開始の薬が配薬されていなかった事が発覚する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089A04FEA6D18ABA
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬カート内に昼からの継続処方薬がないため、他看護師に薬を組むようにお願いした。他看護師からは「やっておく」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC284710C920636
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋差し替えのため袋の中を確認すると、朝食後薬のハイドレアカプセル500mg1カプセルが残っているのを他看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2E7473D411FDD9
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼のみデイルームで経口摂取をしている患者(朝、夕は注入)。ミヤBMを昼に1錠内服中であった。夫付き添いで昼食摂...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E303BF3563D272D
報告年:2018
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時頃に休憩が終わり、患者の状態やカルテ整理、配薬の確認を行った。受け持ち患者に13時30分に転院予定の患者...