事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152F738F308C97E5
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後４９日、体重２９８６ｇ。臨時処方薬の内服忘れ。内服薬を確認するため薬棚を確認していたところ、続き分処方の棚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F7755ADB181421E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
極低出生時体重の小児患者。ミルク増量に伴い15時に輸液（IVH：ハイカリック3号注、プレアミンP注、塩化Na補...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3126B6CD2DAF2E81
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢３０、体重６５３ｇ、修正週数２７週６日の児。１８時の栄養がスキップになった際、内服薬についての確認を怠り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31EC4835F47D3590
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
浣腸1.5ｍＬを3回/日で実施中の児。浣腸をかける際、ネラトンカテーテルを浣腸液が流れず。確認するとカートに置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H356903AEEB52BBB1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後2日目、動脈管開存症でインダシンを投与している児であった。3月2日午前0時30分頃代診医が心エコー後に指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A46A3DBE78B6FF4
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時と12時にコートリル錠10mgを内服している小児患者。0時内服確認の時、看護師2名で確認した。看護師Aが電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H445EC82454064B9E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低出生体重児、先天性乳び胸で入院中の小児。ビオラクチス散内服指示が出た。通常、新生児のビオラクチス散投与は、白...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458CD314D443256D
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体モニタの情報が別の患者のＰＩＭＳに送信されていることに気付いた。日勤リーダーをしている際に、可動式モニタを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4738EE2D7436A8DD
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
３８週４日、２９７０ｇ。ＰＩカテーテルより点滴投与中の児。絶食中でありソルデム３ＡＧが１２ｍＬ／ｈで投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F9334F1B2315C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児の内服薬の残数確認をした時に残数が多く、ウルソ顆粒を1回分与薬するのを忘れたことに気付いた。
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