事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H044D3FF29D866E5E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、1か月前に救命救急センター科から小児科に転科になっていた。小児科医師Aは、救命救急センター科での定期処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11ACA114135A8C60
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１：００に投与予定であったメロペネム０．２５ｍｇ／生食５０ｍＬを投与する際、ハイカリックＲＦにキドミンが混注さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1995CB3E89503731
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／９ ８：２０頃、ＧＸカルテで予防接種（４種混合、ヒブ、肺炎球菌、Ｂ型肝炎）の指示を確認する。９：３０頃、指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E9C6B0EEBE182CB
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法中の患者に対し、点滴によるステロイドと内服薬のステロイドの両方の指示があることを発見し、重複指示がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64646479A550D3C2
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１月９日に４種類（４種混合・ヒブ・肺炎球菌・Ｂ型肝炎）の予防接種を実施する予定であった。母子手帳を預かっていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8387EB35AF2F2B75
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者よりニコランジル4mL／hと申し送りを受ける。点滴内容を確認すると初回オーダはニコランジル24mg＋生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2B339CF8E8D7D36
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１３出生の児。母体糖尿病あり。低血糖のためＧＣＵ入院となった児。末梢ルート確保し、１０％ブドウ糖液をフラッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB222B882507E9193
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の呼気側の回路からのリークを発見した。 前勤務者との引き継ぎ時に呼気・吸気のＴＶ較差が１００ｍＬ程...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8B52AB3B4C05196
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院で外来維持透析中の患者。本日不安定狭心症のため緊急ＣＡＧの予定となった。血圧も低めであったことから、ＣＡＧ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBADF25609ED2912C
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３日出生の児で、出生当日に投与予定であったＫ２を投与しておらず、指示も出ていなかった。次の日の日勤者が情報収...
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