事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
100件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0361C3E3AD89F414
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時30分頃、記録に基づいて、除水量の計算を行ったが、計算が合わなかった。本来は20時50分から22時の間で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08367CA85166B49C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、患者へ装着した人工呼吸器の加温加湿器からアラームが鳴っていたため、原因を調査したところ回路接続場所が違っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H089A6386E707C811
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に拡張型心筋症あり、心不全憎悪にてＣＲＴ?Ｐ留置当日患者。ＣＲＴ?Ｐ留置前に気管挿管しており、留置後ＮＧ挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1EDBC275F84788
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・2時頃に点滴を確認すると、全て落ち切っていた。手落とし用ルートを使用しており、朝10時までの点滴を2時に落と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A903FC25E82B248
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は胸腔下左肺生検後に主治医と麻酔科医が担送し、１１：２０集中治療センターに入室された。帰室直後、主治医より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10E6086B980026C3
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／15意識障害のため入院し、挿管人工呼吸管理中であった。人工呼吸器離脱困難のため5／17救急科主治医より耳鼻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E0FF316411A0D7
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全治療のため入院中の患者。ラシックス注の定期投与が行われていたが、当日よりフロセミドの内服が開始となり、受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15144233B4481A38
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日日勤帯で抜管しNHF使用中の患者。 日勤より申し送りを受け準夜帯の始業時に点検開始。NHF0.21 5リッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E51410674FD78C
報告年:
2018
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フォンタン術後DKS吻合術患者に使用する人工呼吸器とNO吸入装置の準備を行った際、NO濃度サンプリング位置を誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18269EB35273A70A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月22日6時にフィーディングチューブから内服薬を注入した。日勤者が冷所を見た際、当該患者に準備したインクレミ...
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