事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H349CF88201364A64
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にヒュミラ皮下注シリンジ８０ｍｇ１シリンジ皮下注射の指示があったが、誤って４０ｍｇシリンジを準備した。他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48C8E19AF5485728
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者に「プルスマリンAドライシロップ1．5％ 45mg／day 3×」にて処方あり。患者は10歳3ヶ月であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E5544B93FAEE29A
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中枢性思春期早発症にて外来治療中の小児患者。これまで診察終了後、リュープリン注射用1．88mg／瓶を注射してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BB1892F5B182287
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビームゲン右上腕に接種の指示であったが、左上腕に投与してしまった。 薬剤・部位は看護師でWチェック後、患児の母...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90A1224C15B4F55F
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルギニン負荷試験の為、９時１０分よりルート確保され負荷試験前の採血を行い、アルギニン輸液を１００ｍＬ／ｈにて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BF44076A6D55C6E
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
成人スチル病の患者に対し、アクテムラ点滴静注の指示があり、後でベニロンＩ静注が指示された。担当看護師が指示を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F60B2B9E65C6736
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イソゾールを準備する際に濃度を誤って作成してしまった。ＣＴ室で医師が投与する前に気づき発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA13C7FB7EB0DD6F1
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イソゾール点滴を、「イソゾールを溶解液２０ｍＬで希釈し、生食２０ｍＬと合わせてください」と記載して指示を出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB69E9644B3D5FC27
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／21朝に患者Aの退院の指示があり、指示簿に退院処方ありと記載があったことを確認した。 指示簿のダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB6F9624ECB669EFA
報告年:
2018
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・5／18、患者Aは輸液ポンプでヴィーンD＋アスパラカリウム注を35mL／hで持続投与中だった。 ・準夜帯勤務...
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